Guia Avançado de Manejo da Sepse e Choque Séptico

1. Introdução e Epidemiologia

A sepse é uma das principais causas de morbimortalidade em todo o mundo. Nas últimas décadas, sua incidência aumentou, em parte devido ao envelhecimento populacional, ao maior uso de terapias imunossupressoras e à disseminação de microrganismos multirresistentes. Simultaneamente, a mortalidade vem diminuindo gradualmente, graças à implementação de protocolos padronizados e à melhoria dos cuidados intensivos.

Dados epidemiológicos relevantes:

• Incidência global estimada: 48,9 milhões de casos (2017), com 11 milhões de mortes (19,7% de todas as mortes no mundo).
• Nos EUA, a sepse responde por aproximadamente 6% das internações hospitalares.
• Pacientes com idade ≥65 anos representam 60–85% dos episódios.
• Agentes mais comuns: bactérias Grampositivas (ex.: Staphylococcus aureus), seguidas por Gramnegativas; fungos vêm aumentando; vírus (influenza, SARSCoV2, etc.) são causas subdiagnosticadas.
• Em cerca de 50% dos casos, a cultura é negativa (sepse culturanegativa).

2. Definições Atuais (Sepsis3)

As definições propostas pela Society of Critical Care Medicine (SCCM) e European Society of Intensive Care Medicine (ESICM) em 2016 (Sepsis3) substituíram os conceitos anteriores de SIRS e sepse grave.

2.1 Sepse

Disfunção orgânica com risco de vida causada por uma resposta desregulada do hospedeiro à infecção.

O diagnóstico é confirmado por um aumento agudo ≥2 pontos no escore SOFA (Sequential Organ Failure Assessment) em relação ao valor basal presumido. Esse aumento está associado a uma mortalidade intrahospitalar ≥10%.

2.2 Choque Séptico

Subconjunto da sepse com anormalidades circulatórias, celulares e metabólicas profundas, associadas a maior risco de mortalidade.

Critérios clínicos (devem estar todos presentes):

• Necessidade de vasopressores para manter a Pressão Arterial Média (PAM) ≥65 mmHg após ressuscitação volêmica adequada;
• Lactato sérico ≥2 mmol/L (>18 mg/dL).

A mortalidade associada ao choque séptico é ≥40%.

2.3 Outros Conceitos

• Infecção: invasão de tecidos normalmente estéreis por microrganismos.
• Bacteremia: presença de bactérias viáveis no sangue.
• SIRS (Systemic Inflammatory Response Syndrome): síndrome inflamatória sistêmica que pode ocorrer tanto em infecções quanto em condições não infecciosas (pancreatite, trauma, etc.). Não é mais utilizada para definir sepse, mas ainda aparece em registros administrativos (CMS).
• MODS (Multiple Organ Dysfunction Syndrome): disfunção progressiva de múltiplos órgãos em paciente gravemente enfermo, podendo ser primária (relacionada diretamente ao insulto) ou secundária (resposta desregulada do hospedeiro).

3. Fisiopatologia: O Papel Central do Endotélio

A sepse desencadeia uma cascata complexa de respostas pró e antiinflamatórias. O elemento central é o endotélio vascular, cuja integridade é essencial para a homeostase.

3.1 Glicocálix Endotelial

• Camada de proteoglicanos e glicoproteínas que reveste o endotélio.
• Regula a permeabilidade vascular, adesão leucocitária e fluxo sanguíneo.
• Na sepse, toxinas bacterianas e mediadores inflamatórios (espécies reativas de oxigênio, proteases) causam “shedding” (descamação) do glicocálix.
• Consequências: aumento da permeabilidade capilar, edema intersticial, má distribuição do fluxo microcirculatório e hipoperfusão tecidual.

3.2 Imunoparalisia

• Em alguns pacientes, após uma fase inicial hiperinflamatória, instalase um estado de supressão imune.
• Caracterizada por baixa expressão de HLADR em monócitos (mHLADR) e incapacidade de produzir citocinas próinflamatórias.
• Predispõe a infecções secundárias e aumenta a mortalidade.

4. Fatores de Risco

Os principais fatores associados ao desenvolvimento e à pior evolução da sepse incluem:

• Idade avançada (≥65 anos)
• Imunossupressão (neoplasias, quimioterapia, AIDS, insuficiência hepática ou renal, uso de corticoides/ imunossupressores)
• Diabetes mellitus e obesidade
• Internação em UTI ou hospitalização recente (especialmente por infecção)
• Bacteremia documentada
• Pneumonia adquirida na comunidade
• Procedimentos invasivos (cateteres venosos centrais, sondas, ventilação mecânica)
• Uso prévio de antibióticos (nos últimos 90 dias) – aumenta risco de infecção por microrganismos multirresistentes
• Fatores genéticos – polimorfismos que afetam o reconhecimento de patógenos

5. Triagem, Diagnóstico e Avaliação Inicial

O reconhecimento precoce é o principal determinante da sobrevida. A abordagem deve ser rápida e sistemática.

5.1 Ferramentas de Triagem

Ferramenta	Componentes	Sensibilidade	Recomendação SSC 2021
NEWS (National Early Warning Score)	Frequência respiratória, SpO₂, Pressão arterial, Frequência cardíaca, Nível de consciência, Temperatura	Alta	Recomendado (preferível)
SIRS	Temperatura, FC, FR, leucócitos	Alta	Útil para triagem inicial, mas inespecífico
qSOFA	FR ≥22, PAS ≤100, alteração mental	Baixa	Contraindicado como ferramenta única

NEWS (escore agregado):

• 0–4: baixo risco
• 5–6: risco moderado
• 7 ou mais: alto risco (aciona resposta imediata)

qSOFA (≥2 pontos) identifica pacientes com maior risco de desfecho desfavorável, mas sua baixa sensibilidade faz com que muitos casos de sepse não sejam detectados na triagem inicial.

5.2 Critérios Diagnósticos: Escore SOFA

O diagnóstico de sepse é confirmado por um aumento agudo ≥2 pontos no escore SOFA em relação ao basal. O escore avalia seis sistemas:

Sistema	Parâmetro	Pontuação 0	1	2	3	4
Respiratório	PaO₂/FiO₂ (mmHg)	≥400	<400	<300	<200 (com suporte)	<100 (com suporte)
Coagulação	Plaquetas (×10³/µL)	≥150	<150	<100	<50	<20
Hepático	Bilirrubina (mg/dL)	<1,2	1,2–1,9	2,0–5,9	6,0–11,9	>12,0
Cardiovascular	PAM / vasopressores	≥70	<70	Dopamina ≤5 ou dobutamina	Dopamina >5 ou epi ≤0,1 ou nor ≤0,1	Dopamina >15 ou epi >0,1 ou nor >0,1
Neurológico	Escala de Glasgow	15	13–14	10–12	6–9	<6
Renal	Creatinina (mg/dL) ou débito urinário	<1,2	1,2–1,9	2,0–3,4	3,5–4,9 ou <500 mL/dia	>5,0 ou <200 mL/dia

5.3 Papel do Lactato

• Deve ser medido em todo adulto com suspeita de sepse.
• Níveis elevados indicam hipoperfusão tecidual e estão associados a pior prognóstico.
• Lactato ≥2 mmol/L após ressuscitação volêmica adequada define choque séptico.
• Importante: interpretar o lactato no contexto clínico (disfunção hepática, drogas, etc.); não é um marcador exclusivo de sepse.

5.4 Exames Complementares

• Hemograma: leucocitose (>12.000/µL) ou leucopenia (<4.000/µL), desvio à esquerda.
• Coagulograma: TAP, TTPA, plaquetas – avaliar sinais de CIVD.
• Função renal e hepática: creatinina, bilirrubinas.
• Glicemia: hiperglicemia (>140 mg/dL) é comum mesmo em não diabéticos.
• Procalcitonina (PCT): níveis elevados sugerem infecção bacteriana, mas não devem ser usados isoladamente para iniciar antibióticos; útil para desescalonamento.
• Culturas: sangue, urina, secreções, líquor, etc. Devem ser coletadas antes da primeira dose de antibiótico sempre que possível.
• Imagem: radiografia de tórax, ultrassonografia, tomografia computadorizada conforme suspeita de foco.

6. Manejo Inicial e Ressuscitação (SSC 2021)

A Surviving Sepsis Campaign (SSC) 2021 consolidou as principais recomendações baseadas em evidências. O tratamento deve ser iniciado imediatamente após o reconhecimento, pois cada hora de atraso aumenta linearmente a mortalidade.

6.1 Terapia Antimicrobiana

Princípios fundamentais:

• Horário: no choque séptico, administrar dentro de 1 hora após o reconhecimento. Nos casos de sepse sem choque, iniciar em até 3 horas após a suspeita.
• Espectro: empírico, de amplo espectro, considerando os fatores de risco para multirresistência (MRSA, Pseudomonas, Candida).
• Dose: usar dose de ataque (loading dose) para garantir níveis terapêuticos precoces. Para betalactâmicos, preferir infusão prolongada após o bolus inicial, maximizando o tempo acima da concentração inibitória mínima (T>MIC).
• Controle de foco: drenagem de abscessos, desbridamento de tecidos necrosados, remoção de cateteres suspeitos – deve ser realizado assim que clinicamente e logisticamente possível (idealmente <6–12 horas).
• Desescalonamento: reavaliar diariamente a necessidade de antibióticos, reduzir espectro conforme resultados de culturas e considerar suspensão precoce (cursos de 7 dias são geralmente suficientes). A procalcitonina pode auxiliar na decisão de interromper.

Fatores de risco para patógenos multirresistentes (MDR):

Patógeno	Fatores de risco
MRSA	Infecção prévia por MRSA, hemodiálise, cateter venoso central, uso recente de antibióticos, internação prolongada
P. aeruginosa	Bronquiectasias, neutropenia, corticoides prolongados, internação em UTI, ventilação mecânica
Candida spp.	Imunossupressão, nutrição parenteral total, cirurgia abdominal recente, antibióticos de amplo espectro por tempo prolongado

6.2 Ressuscitação Volêmica

• Tipo de fluido: cristaloides balanceados (Ringer lactato, PlasmaLyte) são preferíveis ao soro fisiológico 0,9% para evitar acidose hiperclorêmica e lesão renal aguda (recomendação forte).
• Volume inicial: administrar pelo menos 30 mL/kg nas primeiras 3 horas (recomendação fraca, baixa qualidade de evidência). Esse volume deve ser ajustado individualmente conforme a resposta.
• Albumina: sugerida em pacientes que necessitam de grandes volumes de cristaloides (recomendação fraca, evidência moderada).
• Monitorização dinâmica: abandonar parâmetros estáticos (pressão venosa central isolada). Utilizar elevação passiva das pernas (EPP), variação do volume sistólico ou ecocardiografia para avaliar responsividade a fluidos.
• Metas: evitar sobrecarga hídrica, que está associada a pior desfecho (maior tempo de ventilação mecânica, lesão renal).

6.3 Vasopressores e Metas Hemodinâmicas

• Primeira linha: noradrenalina (norepinefrina). Pode ser iniciada por via periférica (veias proximais) enquanto se aguarda acesso venoso central.
• Meta de PAM: ≥65 mmHg (recomendação forte).
• Nuance: em pacientes idosos (≥65 anos), podese considerar PAM entre 60–65 mmHg (hipotensão permissiva) para reduzir toxicidade por catecolaminas.
• Segunda linha: adicionar vasopressina quando a dose de noradrenalina atinge 0,25–0,5 µg/kg/min, visando reduzir a carga adrenérgica.
• Terceira linha: epinefrina (adrenalina) reservada para choque refratário ou disfunção cardíaca persistente.
• Inotrópicos: considerar dobutamina se houver disfunção miocárdica com hipoperfusão persistente e débito cardíaco baixo.

6.4 Suporte Ventilatório

• Oxigenoterapia: alvo de SpO₂ 94–98%; em pacientes com risco de hipercapnia, podese usar 88–92%.
• Cânula nasal de alto fluxo (CNAF): sugerida em vez de ventilação não invasiva (VNI) para pacientes com insuficiência respiratória hipoxêmica induzida por sepse.
• Estratégia protetora para SDRA: se o paciente desenvolver síndrome do desconforto respiratório agudo (SDRA), usar volume corrente de 6 mL/kg (peso predito) e pressão de platô <30 cmH₂O. Recomendado o decúbito prone se PaO₂/FiO₂ <150, por mais de 12 horas/dia.

6.5 Terapias Adjuvantes

Intervenção	Recomendação
Corticosteroides	Hidrocortisona IV 200 mg/dia (em esquema contínuo ou fracionado) se choque séptico refratário: necessidade de noradrenalina ≥0,25 µg/kg/min por ≥4 horas para manter PAM alvo.
Controle glicêmico	Iniciar insulina se glicemia ≥180 mg/dL; alvo entre 144–180 mg/dL (evitar hipoglicemia).
Profilaxia de TEV	Preferir heparina de baixo peso molecular (HBPM) em vez de heparina não fracionada.
Profilaxia de úlcera de estresse	Indicada em pacientes com fatores de risco para sangramento gastrointestinal (ex.: coagulopatia, ventilação mecânica >48h).
Bicarbonato de sódio	Sugerido em choque séptico com acidose metabólica grave (pH ≤7,2) e lesão renal aguda (AKIN 2 ou 3).
Transfusão de hemácias	Estratégia restritiva: gatilho de <7 g/dL na maioria dos pacientes (recomendação forte).
Vitamina C	Recomendação fraca contra o uso rotineiro (ensaios LOVIT e CITRISALI não mostraram benefício).

6.6 Recomendações Negativas Importantes

• Não usar qSOFA como ferramenta única de triagem.
• Não usar parâmetros estáticos (PVC) isolados para guiar reposição volêmica.
• Não iniciar antibióticos baseado apenas em procalcitonina.
• Não usar vitamina C intravenosa rotineiramente.
• Não usar terlipressina (risco de isquemia digital).

7. Evolução para a Medicina de Precisão: Além dos Bundles

A padronização por bundles atingiu um platô de eficácia. A heterogeneidade biológica dos pacientes exige uma abordagem mais personalizada, baseada em endótipos e trajetórias biológicas.

7.1 Modelo da Tríade: Imune, Endotelial e Coagulação

A sepse representa a falha simultânea de três sistemas interconectados. Identificar o fenótipo predominante permite terapias direcionadas.

7.2 Endótipos e Trajetórias Biológicas

Endótipo	Características	Implicação terapêutica
Imunoparalisia	Baixa expressão de mHLA-DR; falha na recuperação entre dias 3–5; alto risco de infecções secundárias	Candidatos a imunoestimulantes (GMCSF, IL7) em estudos clínicos
Hiperinflamação	Citocinas elevadas, febre persistente	Podem se beneficiar de modulação antiinflamatória (ainda em investigação)
Endotelial	Shedding do glicocálix, edema refratário, má distribuição microcirculatória	Estabilizadores de barreira endotelial, monitorização microcirculatória (OCTA)
Metabólico	Acidose lática persistente, disfunção mitocondrial	Terapias de suporte metabólico, otimização da oferta de oxigênio

7.3 Biomarcadores em Evolução

• mHLA-DR (expressão de HLA-DR em monócitos): valor seriado; a não recuperação até o 5º dia identifica pacientes de muito alto risco.
• Procalcitonina e proadrenomedulina (MRproADM): auxiliam no diagnóstico e na duração da antibioticoterapia.
• Tecnologias de imagem microcirculatória: angiografia por tomografia de coerência óptica (OCTA) permite visualização em tempo real da microcirculação retiniana como proxy da circulação sistêmica.

7.4 Fenótipos Clínicos (Seymour et al.)

Estudo com >20.000 pacientes identificou quatro fenótipos com mortalidade distinta:

• α (alfa): menor dose de vasopressores, menor mortalidade (~5%)
• β (beta): idosos, doença renal crônica, mortalidade ~13%
• γ (gama): inflamação e disfunção pulmonar, mortalidade ~24%
• δ (delta): disfunção hepática e choque séptico, mortalidade ~40%

A distribuição desses fenótipos pode influenciar os resultados de ensaios clínicos e, futuramente, guiar a alocação de terapias específicas.

8. Prognóstico e Cuidados PósAlta

8.1 Mortalidade

• Mortalidade intrahospitalar global: 10–52%, dependendo da população e critérios.
• Sepse (SOFA ≥2): ≥10%
• Choque séptico: ≥40%
• A mortalidade tem diminuído nas últimas décadas (ex.: Austrália/Nova Zelândia, de 35% em 2000 para 18% em 2012).

8.2 Consequências a Longo Prazo

• Mortalidade pósalta: até 20% no primeiro ano, mantendose elevada por dois anos.
• Reinternações: cerca de 10% dos sobreviventes são readmitidos em 90 dias (principalmente por infecções, insuficiência cardíaca, DPOC).
• Eventos cardiovasculares: aumento do risco de infarto e acidente vascular cerebral.
• Síndrome PósCuidados Intensivos (PICS): sequelas físicas, cognitivas e emocionais (fraqueza muscular, déficit de memória, depressão, ansiedade).

8.3 Planejamento de Alta e Reabilitação

• Reconciliação medicamentosa rigorosa.
• Triagem para necessidades socioeconômicas e espirituais.
• Encaminhamento para reabilitação se ventilação mecânica >48 horas ou internação em UTI >72 horas.
• Acompanhamento ambulatorial com equipe especializada em sequelas de cuidados críticos.

9. Checklist do Plantonista: Manejo da Sepse

• Diagnóstico e foco
• Identificar foco anatômico (exames de imagem, exame físico).
• Remover cateteres suspeitos imediatamente.
• Culturas e lactato
• Coletar antes do antibiótico (pelo menos duas hemoculturas, culturas de sítios pertinentes).
• Mensurar lactato sérico; interpretar com cautela clínica.
• Antibioticoterapia PK/PD
• Administrar dose de ataque e considerar infusão prolongada (betalactâmicos).
• Avaliar risco de MRSA, Pseudomonas e Candida.
• Iniciar dentro de 1 hora no choque séptico; em até 3 horas nos demais casos.
• Ressuscitação volêmica
• 30 mL/kg de cristaloide balanceado nas primeiras 3 horas.
• Considerar albumina 20% se grandes volumes.
• Reavaliar com métodos dinâmicos (EPP, ecocardiografia) para evitar sobrecarga.
• Suporte vasoativo precoce
• Noradrenalina para PAM ≥65 mmHg (ou 60–65 mmHg em idosos).
• Adicionar vasopressina se noradrenalina >0,25 µg/kg/min.
• Reavaliação dinâmica
• Ecocardiografia à beira do leito (altera conduta em até 50% dos pacientes).
• Monitorar resposta à fluidoterapia e à terapia vasopressora.
• Desescalonamento e suporte
• Reavaliar diariamente a necessidade de antibióticos; usar procalcitonina para guiar suspensão.
• Corticoides se choque refratário.
• Controle glicêmico rigoroso.
• Profilaxia de TEV e úlcera de estresse quando indicada.

10. Referências e Leituras Recomendadas

• Evans L, Rhodes A, Alhazzani W, et al. Surviving Sepsis Campaign: International Guidelines for Management of Sepsis and Septic Shock 2021. Intensive Care Med. 2021;47(11):11811247.
• Singer M, Deutschman CS, Seymour CW, et al. The Third International Consensus Definitions for Sepsis and Septic Shock (Sepsis3). JAMA. 2016;315(8):801810.
• Rudd KE, Johnson SC, Agesa KM, et al. Global, regional, and national sepsis incidence and mortality, 19902017: analysis for the Global Burden of Disease Study. Lancet. 2020;395(10219):200211.
• Seymour CW, Kennedy JN, Wang S, et al. Derivation, Validation, and Potential Treatment Implications of Novel Clinical Phenotypes for Sepsis. JAMA. 2019;321(20):20032017.